Keratoplastika – transplantace rohovky

Keratoplastika je chirurgický zákrok, při kterém se nahrazuje rohovka různě zdeformovaná, ztenčená, změněná po úrazu za rohovku novou, získanou od dárce. Rohovka je nejčastěji transplantovanou tkání a při keratoplastice indukované keratokonem patří z hlediska přežití transplantátu k nejúspěšnějším alotransplantacím. Její úspěšnost se pohybuje přibližně kolem 90 - 95 %.

Důvodem početnosti transplantací rohovky:

• Transparentní rohovka má množství funkcí - je to důležitá součást optického prostředí oka, je součástí tunica fibrosa oculi a tvoří ochranu proti vnějším mechanickým, fyzikálním a chemickým vlivům. Pokud je narušena její architektonika nebo metabolizmus onemocněním případně úrazem, dochází ke změně její průhlednosti a také ke ztrátě zrakových funkcí. Každé trauma znamená zvýšené množství antigenů v rohovce, a obnažení vlastních antigenů patologickým procesem, což může být příčinou autoimunitních procesů.

• Transparentní rohovka má výsadní postavení v imunitním systému. Je bezcévná s velmi nízkým počtem antigen prezentujících Langerhansových buněk a to je příčinou 90 - 95 % úspěšnosti transplantovaných rohovek.

Rozdělení

Z hlediska transplantátu rozlišujeme keratoplastiku na:

• Perforující - náhrada rohovky v celé její tloušťce.
• Lamelární - transplantace nekompletní rohovky se zachováním Descemetové membrány a části stromatu. K léčbě keratokonu je nevhodná.

Perforující keratoplastika

Principem perforující keratoplastiky je odstranění rohovky v celé její tloušťce a její náhrada dárcovskou rohovkou.

První úspěšná alogenní transplantace byla vykonána v roce 1905 v Olomouci. Důvodem vysoké úspěšnosti této transplantace je imunologická privilegovanost rohovkové tkáně, kterou zajišťuje její avaskularita, chybějící lymfatická drenáž a nízký počet antigen prezentujících buněk. Ty se nacházejí především na povrchu epitelu spojivky, v malém množství v periferii na povrchu epitelu zdravé rohovky. Působením bakteriálních, virových, parazitárních infekcí nebo chemickým či fyzikálním poškozením rohovky jsou tyto antigen prezentující buňky vyprovokované k migraci do centra rohovky.

Na úspěšnosti transplantace se podílí také tzv. ACAID (anterior chamber acquired immunodeviation), fenomén, který se projevuje určitým stupněm inhibice buňkové imunity v přední komoře. Každé trauma, infekce nebo jiné onemocnění rohovky způsobí příliv antigenů a možnost snížení imunologické úspěšnosti transplantace.

Operace

Operuje se kruhovým trepanem, kterým se vytrepanuje dárcovská rohovka i rohovka příjemce. Velikost trepanu závisí na velikosti patologické léze na rohovce a pohybuje se v rozmezí 7,0 – 7,5, v některých případech 8,0 mm. Dárcovský terč se našije na mateřskou rohovku neresorbovatelným atraumatickým šitím jednotlivými stehy nebo pokračující suturou.

Pooperační komplikace

Obvykle aplikujeme v prvních čtyřech měsících kombinaci kortikosteroidů s antibiotiky. Dávkování je ale velmi individuální.

Extrakce stehů po transplantaci rohovky se plánuje jeden rok od operace, u dlouhodobě imunosuprimovaných osob až 18 měsíců po operaci.

Komplikace transplantace

Mezi nejčastější komplikace keratoplastiky patří vysoký pooperační astigmatismus. Korigujeme ho tvrdými kontaktními čočkami.

Další významnou komplikaci je rejekční reakce. Je to imunitní reakce příjemce namířená proti antigenním strukturám dárcovské rohovky zodpovědná za odhojovací reakci.

Z pohledu rychlosti rejekční reakce rozeznáváme 3 typy rejekcí:

• Hyperakutní
• Akutní
• Chronickou

Podle místa primárního zásahu lymfocytů se rejekce dále dělí na:

• Epiteliální
• Subepiteliální
• Stromální
• Endotelovou

Epiteliální rejekce

Nepředstavuje pro pacienta vážné riziko odhojení transplantátu kromě pacientů po poleptání alkáliemi. Vzniká obvykle v prvních šesti týdnech po transplantaci. Epiteliální rejekční linie obvykle postupuje od místa periférní vaskularizace směrem k centru rohovky.

V místě rejekce nastává dezorganizace epitelových buněk a reparační procesy probíhají z bazální membrány. Místo precipitační linie se klinicky projevuje v podobě linie, která se farbí fluoresceínem. Pacient tuto rejekční reakci většinou vnímá jako pocit cizího tělíska v oku. Často se objevuje zvýšená epifora a taky může být přítomna lehká ciliární injekce. Při tomto typu rejekční reakce není nutná léčba.

Subepiteliální rejekce

Je méně častá než epitelová rejekce a patří mezi pozdní typy rejekční reakce. Může vzniknout až dvanáct měsíců po transplantaci. Jde o okrouhlé precipitáty nacházející se na úrovni Bowmanovy membrány. Vyskytují se na klidném oku. Léčba je nutná jen v případě komplikace s jinou rejekční reakcii.

Stromální rejekce

Stromální rejekce patří mezi závažné ale ne nejčastější komplikace. Lymfocyty, plazmatické buňky, fibroblasty a monocyty vnikajú do stromatu rohovky a destruují její bazální membránu Keratocyty ze stromatu jsou těžko poškozeny z kontaktu s lymfocyty a dochází k destrukci pravidelné architektoniky lamel.

Rohovka se stává semitransparentní až netransparentní. Místo zahájení stromální rejekce je vždy v blízkosti cévního kmene mateřské rohovky. Vždy je přítomna ciliární injekce a pacient přichází so zhoršenou zrakovou ostrosí. Tato reakce vyžaduje vždy okamžitú léčbu lokálními a systémovými kortikosteroidy. Bez včasné léčby dochází k destrukci transplantátu.

Endotelová rejekce

Endotelová rejekce patří mezi nejčastější typ rejekce. Vyskytuje se většinou v prvních dvou letech po operaci.

Mechanické komplikace

Mechanické komplikace nastávají jako důsledek rozvolňování stehu nebo části sutury. Toto rozvolnění způsobuje adherenci hlenu a bakterií a následkem toho vznikají infekční komplikace na terči, které jsou často spojeny s endotelovou rejekcí. Uvolněný steh se musí vždy extrahovat. Jedná – li se o pokračující suturu, můžeme v prvních měsících po transplantaci aplikovat terapeutickou kontaktní čočku. Nevyhnutelná je léčba baktericidními širokospektrálními antibiotiky.