Transplantace rohovky - keratoplastika

Keratoplastika je chirurgický zákrok, při kterém se nahrazuje rohovka různě zdeformovaná, ztenčená, změněná po úrazu za rohovku novou, získanou od dárce. Rohovka je nejčastěji transplantovanou tkání a při keratoplastice indukované keratokonem patří z hlediska přežití transplantátu k nejúspěšnějším alotransplantacím. Její úspěšnost se pohybuje přibližně kolem 90 - 95%.

Důvodem početnosti transplantací rohovky:

Rozdělení

3

Z hlediska transplantátu rozlišujeme keratoplastiku na:


Perforující keratoplastika

Principem perforující keratoplastiky je odstranění rohovky v celé její tloušťce a její náhrada dárcovskou rohovkou.

První úspěšná alogenní transplantace byla vykonána v roce 1905 v Olomouci. Důvodem vysoké úspěšnosti této transplantace je imunologická privilegovanost rohovkové tkáně, kterou zajišťuje její avaskularita, chybějící lymfatická drenáž a nízký počet antigen prezentujících buněk. Ty se nacházejí především na povrchu epitelu spojivky, v malém množství v periferii na povrchu epitelu zdravé rohovky. Působením bakteriálních, virových, parazitárních infekcí nebo chemickým či fyzikálním poškozením rohovky jsou tyto antigen prezentující buňky vyprovokované k migraci do centra rohovky.

Na úspěšnosti transplantace se podílí také tzv. ACAID (anterior chamber acquired immunodeviation<), fenomén, který se projevuje určitým stupněm inhibice buňkové imunity v přední komoře. Každé trauma, infekce nebo jiné onemocnění rohovky způsobí příliv antigenů a možnost snížení imunologické úspěšnosti transplantace.

Operace

2

Operuje se kruhovým trepanem, kterým se vytrepanuje dárcovská rohovka i rohovka příjemce. Velikost trepanu závisí na velikosti patologické léze na rohovce a pohybuje se v rozmezí 7,0 – 7,5mm, v některých případech 8,0mm. Dárcovský terč se našije na mateřskou rohovku neresorbovatelným atraumatickým šitím jednotlivými stehy nebo pokračující suturou.

Pooperační komplikace

Obvykle aplikujeme v prvních čtyřech měsících kombinaci kortikosteroidů s antibiotiky. Dávkování je ale velmi individuální.

Extrakce stehů po transplantaci rohovky se plánuje jeden rok od operace, u dlouhodobě imunosuprimovaných osob až 18 měsíců po operaci.

Komplikace transplantace

Mezi nejčastější komplikace keratoplastiky patří vysoký pooperační astigmatismus. Korigujeme ho .

Další významnou komplikaci je rejekční reakce. Je to imunitní reakce příjemce namířená proti antigenním strukturám dárcovské rohovky zodpovědná za odhojovací reakci.

Z pohledu rychlosti rejekční reakce rozeznáváme 3 typy rejekcí:

Podle místa primárního zásahu lymfocytů se rejekce dále dělí na:

Epiteliální rejekce

Nepředstavuje pro pacienta vážné riziko odhojení transplantátu kromě pacientů po poleptání alkáliemi. Vzniká obvykle v prvních šesti týdnech po transplantaci. Epiteliální rejekční linie obvykle postupuje od místa periférní vaskularizace směrem k centru rohovky.

V místě rejekce nastává dezorganizace epitelových buněk a reparační procesy probíhají z bazální membrány. Místo precipitační linie se klinicky projevuje v podobě linie, která se farbí fluoresceínem. Pacient tuto rejekční reakci většinou vnímá jako pocit cizího tělíska v oku. Často se objevuje zvýšená epifora a taky může být přítomna lehká ciliární injekce. Při tomto typu rejekční reakce není nutná léčba.

Subepiteliální rejekce

Je méně častá než epitelová rejekce a patří mezi pozdní typy rejekční reakce. Může vzniknout až dvanáct měsíců po transplantaci. Jde o okrouhlé precipitáty nacházející se na úrovni Bowmanovy membrány. Vyskytují se na klidném oku. Léčba je nutná jen v případě komplikace s jinou rejekční reakcii.

Stromální rejekce

Stromální rejekce patří mezi závažné ale ne nejčastější komplikace. Lymfocyty, plazmatické buňky, fibroblasty a monocyty vnikajú do stromatu rohovky a destruují její bazální membránu Keratocyty ze stromatu jsou těžko poškozeny z kontaktu s lymfocyty a dochází k destrukce pravidelné architektoniky lamel.

Rohovka se stává semitransparentní až netransparentní. Místo zahájení stromální rejekce je vždy v blízkosti cévního kmene mateřské rohovky. Vždy je přítomna ciliární injekce a pacient přichází so zhoršenou zrakovou ostrosí. Tato reakce vyžaduje vždy okamžitú léčbu lokálními a systémovými kortikosteroidy. Bez včasné léčby dochází k destrukci transplantátu.

Endotelová rejekce

Endotelová rejekce patří mezi nejčastější typ rejekce. Vyskytuje se většinou v prvních dvou letech po operaci.

Mechanické komplikace

4

Mechanické komplikace nastávají jako důsledek rozvolňování stehu nebo části sutury. Toto rozvolnění způsobuje adherenci hlenu a bakterií a následkem toho vznikají infekční komplikace na terči, které jsou často spojeny s endotelovou rejekcí. Uvolněný steh se musí vždy extrahovat. Jedná – li se o pokračující suturu, můžeme v prvních měsících po transplantaci aplikovat terapeutickou kontaktní čočku. Nevyhnutelná je léčba baktericidními širokospektrálními antibiotiky.


Nové články

Naši partneři

Rubriky článků